“辛凉解表剂”麻黄杏仁甘草石膏汤之“解表”质疑

一《伤寒论》中的麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论.辨太阳病脉证并治》

第63条:发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条:下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

根据《伤寒论》原文，麻杏甘石汤证，原为太阳中风（即桂枝汤证，从“不可更行桂枝汤”可知），或汗或下后，外邪入里化热（表邪已尽），而成邪热壅肺的汗出而喘。其主证是：汗出而喘，无大热。其病机是：邪热壅肺，肺气不降，故喘；里热炽盛，迫津外泄，故汗出。无大热，是体表无大热，因为热邪壅聚于肺，不能透达于外所致，但临床所见也有高热者。还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。其功效为：清宣肺热，降气平喘。方义：麻黄味辛性温，宣肺平喘；石膏味辛甘性大寒，直清里热。麻黄得石膏，则去其热性而存宣肺之功；石膏得麻黄，则清热而又有宣透之功，即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄，是以清为主，清宣并用。杏仁降气平喘，配麻黄以恢复肺气之宣降能。甘草和中缓急，调和诸药。石膏清肺热，针对的是致喘病因；麻杏宣降肺气，针对的是致喘的病机，肺热得清，肺气得以宣降，则喘自平，汗自止。麻黄与石膏的配伍（石膏倍于麻黄）是清宣肺热的经典方法，也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。

二《方剂学》中的麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方，在高等中医药院校的《方剂学》教材中，麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论.第一章解表剂.第二节辛凉解表剂中的第三个方。下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。

功用：辛凉疏表，清肺平喘。

主治：外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，有汗或无汗，咳逆气喘，甚则鼻煽，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮数。

证治机理：本证是表邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致。风寒之邪郁而化热入肺，或风热袭表，表邪不解而入里，热邪充斥内外，则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽；若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热，止咳喘，兼以疏表透邪。

方解：方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津。二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。石膏倍于麻黄，相制为用，全方主以辛凉。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。杏仁苦温，宣利肺气以平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和于寒热宣降之间，为佐使药。四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。

配伍特点：本方辛温与寒凉相伍，共成辛凉之剂，宣肺不助热，清肺而不凉遏。

辨证要点：本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄，其功用重在清肺热，不在发汗，所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。

从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容，有以下问题需要质疑。

第一，既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中，为什么其功能不说是“辛凉解表”，而要说成是“辛凉疏表”？二者究竟是相同，还是不同？

第二，凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”？张仲景是这么认为的吗？

第三，本方“主治”中的“外感风邪”是什么？有什么表现？根据是什么？《伤寒论》中有记载吗？

第四，“证治机理”中的“若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证的表现吗？

第五，“方解”中说：“方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗？方中用麻黄是为了解表吗？

第六，“方解”中说：“二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。”肺中的风热是什么热？肺中的郁热是什么热？二者怎么区别？

第七，“方解”中说：“四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了？这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同，还是不同？相同为什么要用这么多的名称？不同为什么说的是同一件事？

第八，“辨证要点”说：“本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方。”又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。”这“发热、喘咳、苔黄、脉数”有表邪未解吗？

第九，最根本的问题是，有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的？因此，长期以来，不断有学者提出，应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。

因为麻黄是辛温解表的主药，有人通过调整麻黄与石膏的用量比例来发挥麻黄的解表作用，即便如此，也不是所谓的“辛凉解表，而是解表清里并用，《伤寒论》中已有成例在先，如大青龙汤证是。但这已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意，麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准，没有表证。这是对原方证的扩展和延伸。

三 麻黄杏仁甘草石膏汤医案分析

1 刘渡舟医案：张某某，男18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其疾因为与同学游北海公园时失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效，经人介绍延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈（《刘渡舟临证医案精选》1996：21）。

按：本案虽因落水受寒而起，但经用发汗之药，外感已解而变为喘，在石膏等清肺药中加小量麻黄，当然不是为了解表，而是为了宣肺。

2 俞长荣医案：邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40度，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起（时在50年代中期）。至于白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺，痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。

石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分3次服，每隔1小时服1次。

服1剂后，证状减约十之七八，后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康（俞长荣：伤寒论汇要分析，福建科学技术出版社，1984）。

按：本案证只有肺热，没有表证，用麻黄9克，配72克石膏，只是为了宣肺，不是为了解表。

《外感病初期辨治体系重构》第六章对此进行了探讨，可参考。